Les coûts « Out-of-Pocket », que sont-ils ?

Si vous êtes en train de vous démener avec le système de santé américain et que le terme « Out-of-Pocket » vous semble barbare, cet article est fait pour vous…

Aux Etats-Unis, bien que le fait de souscrire à une assurance santé vous aide à couvrir la plus grosse partie de vos frais médicaux, il y un montant qu’il vous reste à régler, « de votre poche ». Il s’agit notamment des co-paiements,  des  franchises  et de la coassurance pour les services couverts. Les coûts « Out-of-Pocket » ne comprennent pas votre prime. Cela peut varier en fonction de votre plan, alors n’oubliez pas de vérifier les prestations offertes par votre assurance. Ci-dessous, quelques définitions pour vous aider à y voir plus clair.

« Deductibles » (Franchise)

La franchise est le montant que vous devez payer en cas de dépense médicale, avant que votre compagnie d’assurance ne commence à payer pour vous. Par exemple, si vous choisissez un plan avec une franchise de 1 000$, lors de vos prochaines dépenses médicales, vous aurez à régler ces dépenses à hauteur de 1 000$. Une fois que la franchise sera payée, votre compagnie d’assurance commencera à payer pour toutes les dépenses éligibles.

La plupart des assurances ont différentes franchises selon le type de couverture. Il est possible par exemple d’avoir à régler 1000$ de franchise avant que votre assurance ne paye pour une visite à l’hôpital, mais seulement 250$ de franchise avant que votre assurance ne prenne en charge des frais de médicaments. Vérifiez les prestations offertes par votre assurance pour déterminer quelles franchises vous aurez ou non à payer.

 « Coinsurances » (Coassurance)

La coassurance est un accord de partage des coûts entre la compagnie d’assurance et l’assuré. Cela signifie que l’assuré doit payer un certain pourcentage de ses frais médicaux (une fois que la franchise a été payée). Ces pourcentages varient d’un régime à l’autre, il est donc important de vérifier le libellé des assurances disponibles avant d’en privilégier l’une plutôt que l’autre.

 « Copayment ou Copay » (Co-paiements)

Le co-paiement, qu’il ne faut pas confondre avec la coassurance, est le montant fixe que vous devez payer à chaque fois que vous avez accès à un service médical. Les frais de co-paiement varient entre les assurances mais sont généralement de 25$, voire moins. Votre assurance, par exemple, peut vous obliger à payer 25$ pour un rendez-vous chez le médecin et 10$ par ordonnance, jusqu’à une limite de couverture spécifiée.

« Out-of-Pocket Maximum »

C’est le montant annuel le plus élevé que vous devez payer pour des dépenses couvertes par votre assurance, franchises et coassurances comprises. Une fois que ce montant est atteint, vos frais médicaux éligibles seront couverts jusqu’à 100%. Cette limite comprend votre franchise annuelle, les coassurances et les co-paiements, mais exclue votre prime.  La  plupart du temps le montant maximum atteint est de 1 000$ pour une personne, et jusqu’à 11 000$ pour une famille.

Comment WellAway vous aide à réduire vos « Out-of-Pocket Maximum »

WellAway a conçu ses programmes de santé pour réduire le mieux possible les frais de ses membres. Nos « Out-of-Pocket Maximum » permettent à chacun de nos membres de ne pas s’inquiéter en cas de dépenses de santé imprévues et de factures médicales onéreuses. Non seulement nous maximisons nos efforts de maîtrise des coûts pour l’ensemble des remboursements, mais nous cherchons également à épauler nos membres, afin qu’ils puissent choisir l’option de traitement leur permettant de minimiser leurs dépenses. Pour en savoir plus sur les plans de WellAway disponibles, n’hésitez pas à contacter l’un de nos conseillers.